SCHEDA DI ISCRIZIONE

Cognome e Nome.........................................................................................................
Ente di appartenenza ...................................................................................................
Istituto o Dipartimento ..................................................................................................
Posizione nell’Ente........................................................................................................
Attuale indirizzo di lavoro
Via.....................................................................:...........................................................
Cap .................................Città......................................................................................
Tel................................................................Fax...........................................................
E-mail............................................................................................................................

	Il sottoscritto chiede di aderire all’AISETOV e si impegna a corrispondere la quota di iscrizione per l’anno corrente (riportata sul sito web dell’Associazione) non appena ricevuta comunicazione dell’accettazione della domanda.
Allegati
- Scheda informativa (allegato n.1)
- Breve curriculum sull’attività scientifica (allegato n.2)
- Elenco pubblicazioni negli ultimi 5 anni (allegato n. 3)

						Firma
							
						..........................................................

Data..........................................

SCHEDA INFORMATIVA SUI SOCI

Cognome e Nome.......................................................................................
Ente di appartenenza .................................................................................
Istituto o Dipartimento ................................................................................
Via.....................................................................
Cap ..............Città.............................................
Tel............................Fax...................................E-mail...................................................

SETTORE SCIENTIFICO (es. Agraria, Farmacia, Medicina, Veterinaria,  ecc.)
..........................................................................................................................
AREE DI RICERCA  (es. Nutrizione Animale, Epidemiologia, Gastroenterologia, Tossicologia, Chimica, Metodologie di analisi ecc.)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
ELEMENTI STUDIATI
 Alluminio	 Cadmio	 Mercurio	 Rubidio	
 Antimonio	 Calcio	 Molibdeno	 Selenio	
 Argento	 Cobalto	 Nichel	 Sodio	
 Arsenico	 Cromo	 Oro	 Stagno	
 Bario	 Ferro	 Piombo	 Stronzio	
 Berillio	 Litio	 Platino	 Titanio	
 Bismunto	 Magnesio	 Potassio	 Vanadio	
 Boro	 Manganese	 Rame	 Zinco	
 Altro (specificare)				

MATRICI IMPIEGATE
 Acqua	 Capelli	 Plasma/siero	 Unghie	
 Alimenti	 Cellule	 Terreno	 Urina	
 Aria	 Liquor	 Tessuti	 Vegetali	
 Altro (specificare)				

TECNICHE IMPIEGATE
 AAS	 Attivazione neutronica	 FAAS	 FIAS	
 IC-Plasma	 HPLC	 Pixe		
 Altro (specificare)				

PROBLEMATICHE DI INTERESSE
(identificare fino a 4 aree di ricerca prevalente es. Zinco e accrescimento, Tossicità del molibdeno negli animali, Metodi di laboratorio per il selenio in matrici biologiche ecc.)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................

ALLEGATI (n°1-n°2-n°3)